Урок 5. Инсулинотерапия

I тип

Роль и секреция инсулина в организме

Инсулин — гормон, который вырабатывают b-клетки поджелудочной железы. При помощи инсулина глюкоза поступает в мышечную, печеночную и жировую ткань, где используется либо в виде источника энергии, либо запасается в виде гликогена.

Единственный способ поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови при сахарном диабете 1-го типа — пожизненное введение себе инсулина.

Поскольку при сахарном диабете 1-го типа все b-клетки поджелудочной железы погибают и инсулин не вырабатывается, то единственный способ поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови — пожизненное введение себе инсулина.

У здорового человека инсулин вырабатывается постоянно со скоростью приблизительно 1 Ед в час. Эта секреция называется фоновой (базальной): ее роль состоит в поддержании нормального уровня глюкозы в крови в периоды между приемами пищи и в ночное время. В ответ на поступление пищи скорость секреции инсулина резко возрастает. Эта секреция инсулина называется прандиальной (болюсной): ее роль состоит в поддержании нормального уровня глюкозы после приемов пищи.

Препараты инсулина

По происхождению препараты инсулина можно разделить на 2 группы.

  • молекула инсулина идентична той, которая вырабатывается в организме человека;
  • производятся при помощи современных генно-инженерных технологий;
  • бывают короткого действия (ИКД) и средней продолжительности действия: НПХ-инсулины. НПХ — нейтральный протамин Хагедорна — белок, который замедляет всасывание инсулина из места введения и тем самым увеличивает длительность действия по сравнению с ИКД.
  • созданы путем изменения молекулы человеческого инсулина для улучшения его профиля действия;
  • производятся при помощи современных генно-инженерных технологий;
  • бывают ультракороткого действия и длительного действия.

Профиль действия препаратов инсулина определяется 3 важными параметрами:

  • Начало действия: время, когда инсулин попадает в кровь и начинает оказывать сахароснижающее действие
  • Пик действия: время, когда сахароснижающее действие выражено максимально
  • Длительность действия: время, в течение которого инсулин снижает уровень сахара в крови

Характеристики видов инсулина

Сверхдлительного действия (аналоги инсулина человека) через 30-90 минут на протяжении 42 ч.

Вид инсулина Действие
Начало Пик Длительность
Ультракороткого действия
(аналоги инсулина человека)
через 5-15 мин через 1-2 ч 4-5 ч
Короткого действия через 20-30 мин через 2-4 ч 5-6 ч
Средней продолжительности действия через 2 ч через 6-10 ч 12-16 ч
Длительного действия
(аналоги инсулина человека)
через 1-2 ч не выражен до 24 ч

Базальный инсулин

Имитация фоновой (базальной) секреции возможна путем введения человеческих инсулинов средней продолжительности действия (НПХ-инсулинов) или аналогов инсулина длительного действия.

«Идеальный» базальный инсулин:

  • не должен иметь пика действия во избежание риска развития гипогликемии,
  • обладать низкой вариабельностью действия (одинаковое сахароснижающее действие изо дня в день) для обеспечения хорошего контроля уровня сахара в крови.
НПХ-инсулин Аналоги инсулина человека
Пик действия Есть
Высокий риск гипогликемии
Нет
Низкий риск гипогликемии
Вериабельность действия Высокая
Разный уровень сахара в крови в разные дни
Низкая
Одинаковый уровень сахара в крови в разные дни
Длительность действия Менее 24
2 инъекции в сутки
до 24-х часов
1-2 инъекции в сутки

Болюсный инсулин

Для имитации прандиальной (болюсной) секреции используются аналоги инсулина ультракороткого или человеческие инсулины короткого действия.
«Идеальный» болюсный инсулин:

  • должен начинать действовать как можно быстрее, в идеале сразу после введения. Возможность вводить препарат непосредственно перед, во время или даже после еды, делает его применение удобным;
  • пик действия должен совпадать с пиком пищеварения (1-2 часа после приема пищи): обеспечение нормального уровня глюкозы в крови после еды;
  • небольшая длительность действия: возможность избежать отсроченных гипогликемий после еды.

Основными характеристиками аналогов инсулина ультракороткого действия перед человеческими инсулинами являются:

  • возможность введения непосредственно перед едой или в течение 10 минут после начала еды, в то время как инсулины короткого действия вводятся за 20-30 минут до еды;
  • пик действия более выражен и совпадает с всасыванием углеводов: улучшение контроля гликемии после еды;
  • меньшая длительность действия (3-4 часа), что снижает риск развития гипогликемии.

Режимы инсулинотерапии

Существует 2 способа имитации физиологической секреции инсулина:

1. Режим многократных инъекций (синонимы: базис-болюсный режим, интенсифицированная схема инсулинотерапии):

  • введение базального инсулина 1-2 раза в сутки в сочетании с болюсным инсулином перед каждым приемом пищи.

2. Непрерывная постоянная инфузия инсулина при помощи инсулиновой помпы (синоним: помповая инсулинотерапия):

  • введение ультракороткого аналога инсулина или человеческого короткого инсулина (редко) в непрерывном режиме;
  • в некоторых помпах есть возможность непрерывного мониторирования уровня глюкозы в крови (при дополнительной установке сенсора).

Расчет дозы инсулина при режиме многократных инъекций

Суммарную суточную дозу инсулина вам необходимо рассчитать вместе с вашим врачом, поскольку она зависит от целого ряда факторов, и прежде всего от веса и длительности заболевания.

  • составляет 30-50% от суммарной суточной дозы;
  • вводится 1 или 2 раза в сутки в зависимости от профиля действия инсулина в одно и то же время;
  • адекватность дозы оценивается по достижению целевого уровня глюкозы в крови натощак и перед основными приемами пищи;
  • один раз в 1-2 недели целесообразно измерение уровня глюкозы в 2-4 часа ночи для исключения гипогликемии;
  • адекватность дозы оценивается по достижению целевого уровня глюкозы в крови натощак (для дозы инсулина, вводимого перед сном) и перед основными приемами пищи (для дозы инсулина, вводимого перед завтраком);
  • при длительной физической нагрузке может потребоваться снижение дозы.

Инсулин длительного действия — независимо от времени введения коррекция проводится по срединному показателю уровня глюкозы натощак за 3 предыдущих дня. Коррекция проводится не реже 1 раза в неделю:

  • eсли была гипогликемия, то доза уменьшается на 2 Ед;
  • если среднее значение глюкозы натощак в целевом диапазоне, то увеличения дозы не требуется;
  • если среднее значение глюкозы натощак выше целевого, то необходимо увеличить дозы на 2 Ед. Например, значения глюкозы в крови натощак 8,4 и 7,2 ммоль/л. Цель лечения — глюкоза натощак 4,0 — 6,9 ммоль/л. Среднее значение — 7,2 ммоль/л — выше целевого, следовательно, необходимо увеличить дозу на 2 Ед.
  • алгоритм титрации для дозы, вводимой перед сном, аналогичен алгоритму титрации для инсулинов длительного действия;
  • алгоритм титрации для дозы, вводимой перед завтраком, аналогичен алгоритму титрации для инсулинов длительного действия, однако проводится по срединному значению глюкозы в крови пред ужином.

Доза прандиального инсулина составляет не менее 50% от суммарной суточной дозы и вводится перед каждым приемом пищи, содержащим углеводы.
Доза зависит от:

  • количества углеводов (ХЕ), которое вы планируете съесть;
  • планируемой физической активности после введения инсулина (может потребоваться уменьшение дозы);
  • адекватность дозы оценивается по достижению целевого уровня глюкозы в крови через 2 часа после еды;
  • индивидуальной потребности в инсулине на 1 ХЕ (в утренние часы на 1 ХЕ обычно требуется больше инсулина, чем днем и вечером). Расчет индивидуальной потребности в инсулине на 1 ХЕ осуществляется по «Правилу 500»: 500 / суммарная суточная доза = 1 Ед прандиального инсулина необходима для усвоения Х г углеводов. Пример: суммарная суточная доза = 60 Ед. 500 / 60 = 1 Ед прандиального инсулина необходима для усвоения 8,33 г углеводов, значит, для усвоения 1 ХЕ (12 г) необходимо 1,5 Ед прандиального инсулина. Если содержание углеводов в пище 24 г (2 ХЕ), надо ввести 3 Ед прандиального инсулина.

Доза коррекционного инсулина (инсулин короткого или аналог инсулина ультракороткого действия) вводится для коррекции повышенного уровня глюкозы в крови (утром, перед очередным приемом пищи или после нее, в ночное время), а также необходима при наличии сопутствующего воспалительного заболевания или инфекции.

Способы расчета корректировочной дозы инсулина

Способов расчета корректировочной дозы несколько, надо пользоваться наиболее удобным и понятным для вас.

Корректировочная доза рассчитывается на основании суммарной суточной дозы инсулина (базального и прандиального инсулинов):

  • при уровне гликемии до 9 ммоль/л дополнительное введение инсулина («подколка») не требуется;
  • при уровне гликемии 10-14 ммоль/л корректировочная доза («подколка») составляет 5% от суммарной суточной дозы инсулина. При уровне гликемии выше 13 ммоль/л необходим контроль ацетона в моче;
  • при уровне гликемии 15-18 ммоль/л корректировочная доза («подколка») составляет 10% от суммарной суточной дозы инсулина. При уровне гликемии выше 13 ммоль/л необходим контроль ацетона в моче;
  • при уровне гликемии более 19 ммоль/л корректировочная доза («подколка») составляет 15% от суммарной суточной дозы инсулина. При уровне гликемии выше 13 ммоль/л необходим контроль ацетона в моче.

Расчет корректировочной дозы учитывает суммарную суточную дозу и коэффициент чувствительности к инсулину или корректировочный коэффициент (индивидуальный показатель).

Коэффициент чувствительности показывает, на сколько ммоль/л одна единица инсулина снижает уровень глюкозы в крови. При расчете используются следующие формулы:

  • «правило 83» для инсулина короткого действия:
    коэффициент чувствительности (ммоль/л) = 83 / на суммарную суточную дозу инсулина
  • «правило 100» для аналога инсулина ультракороткого действия:
    коэффициент чувствительности (ммоль/л) = 100 / на суммарную суточную дозу инсулина

Пример расчета корректировочной дозы инсулина

Суммарная суточная доза инсулина — 50 Ед. Вы получаете аналог инсулина ультракороткого действия — значит, коэффициент чувствительности равен 100 разделить на 50 = 2 ммоль/л. Предположим, уровень гликемии составляет 12 ммоль/л, целевой уровень — 7 ммоль/л, таким образом, необходимо снизить уровень гликемии на 5 ммоль/л. Для этого вам необходимо ввести 5 ммоль/л разделить на 2 ммоль/л = 2,5 Ед (округляем до 3 Ед, если только ваша шприц-ручка не с шагом дозы 0,5 Ед) ультракороткого инсулина.

После введения корректировочной дозы инсулина короткого действия необходимо выждать 3-4 часа и 2-3 часа — после введения ультракороткого аналога. Только после этого вновь измерить уровень глюкозы в крови и вновь при необходимости ввести корректировочную дозу.

При наличии ацетона корректировочная доза будет больше из-за снижения чувствительности к инсулину. При наличии симптомов кетоацидоза вызовите бригаду скорой медицинской помощи.

1. Если гипергликемия в течение дня, и вы собираетесь принимать пищу, то дозу корректировочного инсулина необходимо прибавить к рассчитанной дозе прандиального инсулина

Желательно, чтобы доза не превышала 20 ЕД, лучше уменьшить количество углеводов и доесть позже, при нормализации гликемии. Дозу инсулина короткого действия, превышающую 10 Ед, лучше поделить и вводить в 2 места.

Если вы планируете прием пищи, а уровень гликемии перед едой высокий, то необходимо увеличить интервал между инъекцией и едой до 40-45 минут для инсулина короткого действия и до 10-15 минут для ультракороткого аналога. Если гликемии выше 15 ммоль/л, то от еды лучше воздержаться, введя только корректировочный инсулин и отложив еду до нормализации уровня глюкозы в крови.

2. Гипергликемия перед сном

Корректировочную дозу вводить опасно из-за риска ночной гипогликемии.

Что делать?

  • проанализировать причину и не допускать повторения;
  • можно отказаться от перекуса перед сном;
  • если все-таки приняли решение ввести корректировочный инсулин, проконтролируйте уровень глюкозы в крови в 2-4 часа ночи.
3. Причины возникновения гипергликемии утром
  • высокий уровень глюкозы в крови перед сном, оставленный без внимания;
  • недостаточная доза базального инсулина перед сном (перед сном уровень глюкозы нормальный, но при повторных измерениях в 2-4 часа ночи отмечается его повышение). Надо увеличивать дозу на 2 Ед каждые 3 дня до достижения результата;
  • раннее введение базального инсулина («не дотягивает» до утра) — перенести инъекцию на 22-23 часа;
  • рикошетная гипергликемия: повышение уровня глюкозы после ночной гипогликемии. Целесообразно один раз в 1-2 недели контролировать уровень глюкозы в крови в 2-4 часа ночи. При выявлении гипогликемии ее купируют приемом 1-2 быстро усваиваемых ХЕ, а дозу базального инсулина, вводимого перед сном, снижают на 2 Ед;
  • феномен «утренней зари»: повышение гликемии в 5-6 часов утра при нормальных уровнях перед сном и в 2-4 часа ночи. Связано с избытком кортизола, препятствующего работе инсулина.

Для коррекции феномена «утренней зари» можно:

  • использовать «подколку» инсулина короткого действия или аналога инсулина ультракороткого действия;
  • переносить инъекцию НПХ-инсулина на более позднее время;
  • вводить аналог инсулина длительного действия. Вы можете выбрать свой вариант, посоветовавшись с врачом.
4. Причины возникновения гипергликемии после еды
  • высокий уровень глюкозы в крови перед едой, оставленный без внимания;
  • неправильно подсчитаны ХЕ;
  • неправильно рассчитана потребность в прандиальном инсулине на 1 ХЕ;
  • не учитывается гликемический индекс;
  • была «скрытая» гипогликемия.

Техника введения инсулина

  1. Дедов И. И. Сахарный диабет / Дедов И. И., Шестакова М. В. – Москва: Универсум Паблишинг, 2003. – 454 с.
  2. Дедов И. И. Обучение больных сахарным диабетом / Дедов И. И., Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Майоров А. Ю., Суркова Е. В. – М.: Берег, 1999. – 304 с.
  3. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 6-й выпуск / под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. – М., 2013. – 119 с.
  4. Штандл Э. Большой справочник по диабету (перевод с немецкого) / Штандл Э., Менерт Х. – М.: Интерэксперт, 2002. – 400 с.
  5. Insulin. Basics. Second edition. International Diabetes Center at Park Nicolett, 2008. – 124 c.
  6. Роман Р. Гид по питанию (перевод с голландского) / Роман Р., Ван де Сомпель А. – М.: Sweetbee, 2008. – 217 с.
  7. Diabetes Basics [Electronic resource]// American Diabetes Association [Official website]. 1995-2014. URL: http://www.diabetes.org/diabetes-basics/
  8. Are You at Risk? [Electronic resource]// American Diabetes Association [Official website]. 1995-2014. URL: http://www.diabetes.org/are-you-at-risk/
  9. Living with diabetes [Electronic resource]// American Diabetes Association [Official website]. 1995-2014. URL: http://www.diabetes.org/living-with-diabetes
  10. Food and fitness [Electronic resource]// American Diabetes Association [Official website]. 19985-2014. URL: http://www.diabetes.org/food-and-fitness/
  11. Diseases and Conditions. Type 1 diabetes [Electronic resource]// Mayo Clinic [Official website]. 1998-2014. URL: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/type-1-diabetes/basics/definition/con-20019573
  12. Diseases and Conditions. Hypoglycemia [Electronic resource]// Mayo Clinic [Official website]. 1998-2014. URL: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hypoglycemia/basics/definition/con-20021103
  13. Diseases and Conditions. Diabetic ketoacidosis [Electronic resource]// Mayo Clinic [Official website]. 1998-2014. URL: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/diabetic-ketoacidosis/basics/definition/con-20026470
SARU.DIA.17.10.1932